您最近有沒有在網(wǎng)絡(luò)上看到這樣的說法？“醫(yī)保賬戶每年年底就會(huì)清零，必須盡快把錢花完，否則就虧了”“職工門診統(tǒng)籌額度再不用完，12月底就要清零了”“要抓緊時(shí)間用，不然白白浪費(fèi)了”等等。這些說法讓許多人心生疑慮，不知到底該如何對(duì)待醫(yī)保賬戶。
所謂的年底“清零”說法到底是怎么回事？門診統(tǒng)籌額度到底是什么意思？它和醫(yī)保賬戶里的錢是一個(gè)意思嗎？
醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可自動(dòng)轉(zhuǎn)結(jié)至下一年使用
這里先給大家吃個(gè)“定心丸”，所謂“醫(yī)保賬戶年底清零”與職工醫(yī)保個(gè)人賬戶無關(guān)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額不會(huì)被強(qiáng)制清零。
根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶屬于個(gè)人及其親屬使用，當(dāng)年計(jì)入賬戶的資金如果使用不完，其余額仍會(huì)留在賬戶中，下一年度同樣可以正常使用。
不過，職工醫(yī)保還有一個(gè)待遇政策叫門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌有一個(gè)門診費(fèi)用“年度支付限額”政策，通俗來說，就是每年我們可以使用的“門診統(tǒng)籌”最高報(bào)銷額度。當(dāng)一個(gè)年度門診醫(yī)療報(bào)銷超過一定金額時(shí)，就無法再通過門診統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用。支付限額會(huì)根據(jù)最新數(shù)據(jù)每年進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)年支付限額無法跨年累計(jì)，所以也會(huì)被一些人當(dāng)作所謂的“額度清零”。
那“門診統(tǒng)籌”報(bào)銷額度應(yīng)該如何理解？即使沒生病也要去醫(yī)院把這個(gè)額度用光嗎？
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：門診統(tǒng)籌實(shí)際是醫(yī)保報(bào)銷的政策，是給老百姓的承諾。在門診看病時(shí)，如果在額度范圍內(nèi)，醫(yī)保是按照?qǐng)?bào)銷政策給報(bào)銷的，超過額度是不給報(bào)銷的。不是每個(gè)人都必須報(bào)到額度，這不是個(gè)人的錢，是統(tǒng)籌的錢，所以也不存在清零，是一個(gè)共用的基金。
門診統(tǒng)籌額度支付比例從50%起步
門診統(tǒng)籌額度這個(gè)詞對(duì)于很多人來說還不太熟悉。
此前，我國(guó)在職職工個(gè)人醫(yī)保賬戶里的錢由兩部分組成，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的一部分。
2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了“建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見”，提出改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，單位繳納的那一部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步。
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：個(gè)人賬戶中單位繳費(fèi)的部分不再計(jì)入個(gè)人賬戶，現(xiàn)在我們的個(gè)人賬戶里只有自己繳納的2%。單位繳納的錢用于門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌是給大家新提供的一個(gè)報(bào)銷類型，相當(dāng)于把原來個(gè)人賬戶的一部分錢變成共濟(jì)資金，誰(shuí)有需要誰(shuí)來用。這真正實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目標(biāo)。
“統(tǒng)籌支付”“個(gè)人自付”“個(gè)人自費(fèi)”如何區(qū)分?
在醫(yī)療費(fèi)用的支付過程中我們常常會(huì)聽到“醫(yī)保統(tǒng)籌支付”“個(gè)人自付”和“個(gè)人自費(fèi)”，很多人都分不清楚它們之間的區(qū)別。為了讓大家看病報(bào)銷更加清楚明了，國(guó)家醫(yī)保局近日專門對(duì)此作出了解讀。
在看病就醫(yī)的過程中醫(yī)療總費(fèi)用等于醫(yī)保統(tǒng)籌（基金）支付、個(gè)人自付、個(gè)人自費(fèi)三部分相加。
醫(yī)保統(tǒng)籌支付是指，屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，即醫(yī)保直接報(bào)銷的部分，這部分不需要自己掏錢。醫(yī)保目錄范圍也就是常說的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材“三大目錄”。
職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大額支付。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大病支付。
使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付，需要達(dá)到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)參加的醫(yī)保類型，以及醫(yī)院級(jí)別的不同，所對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)均有所不同。
個(gè)人自付指在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，需要由患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)金額。這部分費(fèi)用可先由醫(yī)保個(gè)人賬戶內(nèi)的余額進(jìn)行支付，不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。
個(gè)人自費(fèi)是指在醫(yī)保范圍外的藥品、項(xiàng)目等，由參保人員全額支付。
門診就醫(yī)花不到統(tǒng)籌額度是不是虧了？
也有不少網(wǎng)友表示，既然有統(tǒng)籌額度，單位也給我繳納了統(tǒng)籌基金，那我沒有花到上限，我是不是就吃虧了呢？
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：首先醫(yī)?；鹗且粋€(gè)共用基金，不是個(gè)人賬戶。不生病時(shí)，是在給別人做貢獻(xiàn)；等需要使用時(shí)，基金就能提供報(bào)銷，來分散風(fēng)險(xiǎn)，所以我們不要有貪小便宜，覺得錢不花就虧了的想法，我覺得是理解上的一個(gè)很大誤區(qū)。錢是公共的，需要時(shí)就去消費(fèi)，不需要時(shí)就不要浪費(fèi)，因?yàn)槔速M(fèi)可能會(huì)侵害別人的利益，甚至可能造成基金不必要的浪費(fèi)，導(dǎo)致基金本身不可持續(xù)，出現(xiàn)赤字風(fēng)險(xiǎn)等，將會(huì)影響到所有人，包括你自己將來報(bào)銷的待遇。
職工醫(yī)保能共濟(jì)報(bào)銷比例嗎？
國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至12月9日，全國(guó)所有省份已將職工醫(yī)保共濟(jì)范圍由“配偶、父母、子女”擴(kuò)大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。
那么醫(yī)保的統(tǒng)籌額度也就是大家通常理解的報(bào)銷比例可以共濟(jì)嗎？
中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任 王宗凡：個(gè)人賬戶的使用沒有所謂共用報(bào)銷水平、報(bào)銷比例的說法。因?yàn)閭€(gè)人賬戶的錢主要用來發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)用自己醫(yī)保來報(bào)銷的，如果剩下還有個(gè)人自付的部分，可以用家庭成員的個(gè)人賬戶支付個(gè)人自付的部分，所以報(bào)銷政策按什么比例報(bào)銷與參加的保險(xiǎn)有關(guān)。如果參加職工醫(yī)保就按職工醫(yī)保的報(bào)銷政策來報(bào)；如果參加居民醫(yī)保就按居民的報(bào)銷比例來報(bào)，所以這是兩個(gè)不一樣的概念。
